【消防提示】
建设工程竣工验收消防备案申报表
作者:李四    2017/11/6 14:17:47

建设工程竣工验收消防备案申报表

建设单位(印章):                                          填表日期         

建设单位

 

法定代表人

/主要负责人

 

联系电话

 



工程名称

 

联系人

 

联系电话

 

工程地址

 

竣工验收完成日期

 

 

□新建   □扩建   □改建(□装修  □建筑保温  □改变用途)

使用性质

建设工程质量监督机构

 

消防设计备案凭证文号

单位类别

单位名称

资质等级

  法定代表人/

主要负责人

联系人

联系电话

设计单位

 

 

 

 

 

施工单位

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

监理单位

 

 

 

 

 

单体建筑名称

结构类型

耐火等级

层 数

建筑高度(m

占地面积(m2

建筑面积(m2

地上

地下

地上

地下

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

储罐

设置位置

 

总容量(m3

 

设置型式

浮顶罐(□外   □内)   □固定顶罐            □卧式罐

球形罐(□液体 □气体) 可燃气体储罐(□干式  □湿式) □其他

储存形式

□地上    □半地下    □地下

储存物质名称

 

堆场

 

 

储存物质名称

 

□建筑保温

材料类别

A   B1     B2

保温层数

 

使用性质

 

原有用途

 

□装修工程

装修部位

□顶棚□墙面□地面□隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他

装修面积(m2

 

装修层数

 

使用性质

 

原有用途

 

验收内容

验收情况

验收内容

验收情况

验收内容

验收情况

□建筑类别

□防火分区

□安全疏散

 

□总平面布局

□室外消火栓系统

□防烟分区

 

□平面布置

□火灾自动报警系统

□消防电梯

 

□消防水源

□室内消火栓系统

□防爆

 

□消防电源

□自动喷水灭火系统

□灭火器

 

□装修防火

□其他灭火设施

□其他:

 

 

□建筑保温

□防烟排烟系统

其他需要说明的情况:

   

1.此表由建设单位填写并加盖印章,没有单位印章的,由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》,确知享有的权利和应尽的义务。

2.建设单位应如实填写各项内容,对提交材料的真实性、完整性负责,不得虚构、伪造或编造事实,否则将承担相应的法律后果。

3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印,字迹清楚,文面整洁,不得涂改。

4.表格设定的栏目,应逐项填写;不需填写的,应划去。建设单位的法定代表人/主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定监理单位的,不填写相应栏目。表格中的“□”,表示可供选择,在选中内容前的“□”内画√。申报局部验收的,在 “其他需要说明的情况”中注明。

5.申报建设工程竣工验收消防备案的,应同时提交下列材料:

1)工程竣工验收报告和有关消防设施的工程竣工图纸;

2)消防产品质量合格证明文件;

3)具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料(含建筑保温材料)、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证;

4)消防设施检测合格证明文件;

5)施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质证明文件;

6)建设单位工商营业执照等合法身份证证明文件;

7)法律、行政法规规定的其他材料。

提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订,其中“证明文件”、“合格证”均为复印件,经申请人签名确认并注明日期,并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。

6.通过网上申报备案的,应按要求提交全部电子申报材料。请注意领取备案文书。

 

建设工程竣工验收消防备案申报表

建设单位(印章):                                          填表日期         

建设单位

美羊羊儿童餐厅

  法定代表人/主要负责人

 张 工

联系电话

13845789632



工程名称

美羊羊儿童餐厅内部装修工程

联系人

王化峰

联系电话

13498746325

工程地址

朝阳市双塔区友谊大街xxxx

竣工验收完成日期

 

 

□新建   □扩建   改建(装修  □建筑保温  □改变用途)

使用性质

餐饮

建设工程质量监督机构

XX建设工程质量监督站

消防设计备案凭证文号

210000WSJ14000001

单位类别

单位名称

资质等级

  法定代表人/

主要负责人

联系人

联系电话

设计单位

XX建筑设计研究院有限公司

甲级

张元

李丽

13842195678

施工单位

XX建筑装饰工程有限公司

壹级

王爽

吴凯

15942141234

XX消防工程有限公司

二级

王宏生

石景田

15042107896

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

监理单位

XX建设监理咨询有限公司

已级

刘丽

卡哇伊

18242121234

单体建筑名称

结构类型

耐火等级

层 数

建筑高度(m

占地面积(m2

建筑面积(m2

地上

地下

地上

地下

主体楼信息

燕尾形箭头: 主体楼信息百盛华府3#

框架

二级

6

 

21

 

2400

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

储罐

设置位置

 

总容量(m3

 

设置型式

浮顶罐(□外   □内)   □固定顶罐            □卧式罐

球形罐(□液体 □气体) 可燃气体储罐(□干式  □湿式) □其他

储存形式

□地上    □半地下    □地下

储存物质名称

 

堆场

 

 

储存物质名称

 

□建筑保温

材料类别

A    B1     B2

保温层数

 

使用性质

 

原有用途

 

 装修工程

装修部位

顶棚墙面地面隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他

装修面积(m2

782

装修层数

地上第一层

使用性质

餐饮

原有用途

 

验收内容

验收情况

验收内容

验收情况

验收内容

验收情况

□建筑类别

□防火分区

□安全疏散

 

□总平面布局

□室外消火栓系统

□防烟分区

 

□平面布置

□火灾自动报警系统

□消防电梯

 

□消防水源

□室内消火栓系统

□防爆

 

□消防电源

□自动喷水灭火系统

□灭火器

 

□装修防火

□其他灭火设施

□其他:

 

 

□建筑保温

□防烟排烟系统

其他需要说明的情况:该工程位于朝阳市双塔区友谊大街xxxx号,建设单位为美羊羊儿童餐厅,严格按照消防审核合格的图纸进行施工,选用合格的消防产品及建筑构件,初步验收合格。


 


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朝阳消防